Pillole di Neurochirurgia - Terza Tappa
1 - La membrana di Liliequist?
a) separa le cisterne sopratentoriali dalle cisterne sottotentoriali
b) separa la cisterna interpeduncolare dalla cisterna prepontina
c) separa la cisterna chiasmatica dalla cisterna interpeduncolare
d) viene attraversata dall’arteria vertebrale nel suo passaggio all’interno del distretto intracranico
La membrana di Liliequist è una membrana aracnoidea che separa le cisterne della fossa cranica posteriore da quelle sovratentoriali. In partoclare essa separa la cisterna chiasmatica da quelle interpeduncolare e prepontina. La membrana di Liliequist origina dalla membrana aracnoidea esterna che ricopre i processi clinoidei posteriori e il dorso sellare. Si dirige verso l’alto dal dorsum sellae e da origine a due foglietti aracnoidei separati nello spazio tra i due nervi oculomotori. Un foglietto, la membrana diencefalica, si estende verso l’alto e si inserisce sul diencefalo, in particolare sul margine posteriore dei corpi mammillari, separando la cisterna interpeduncolare dalla cisterna chiasmatica. L’altro foglietto, chiamato membrana mesencefalica, si estende posteriormente e si inserisce lungo la giunzione del mesencefalo e del ponte per separare la cisterna interpeduncolare da quella prepontina. Il margine laterale di queste due membrane si inserisce sulla guaina aracnoideale che circonda i nervi oculomotori. La membrana diencefalica è la più spessa delle due, mentre quella mesencefalica è più sottile, più frequentemente incompleta e contiene un’apertura attraverso cui l’arteria basilare risale per raggiungere la fossa interpeduncolare.
L’apertura della membrana di Liliequist permette di raggiungere le strutture contenute nelle cisterne subaracnoidee della fossa cranica posteriore, inclusa la porzione superiore dell’arteria basilare, anche attraverso approcci anteriori quali l’approccio pterionale.
RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI
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2 - Questo paziente ha un deficit del:
a) II
b) III
c) IV
d) VI
Il VI nervo cranico (o abducente) è molto vulnerabile a danni diretti e indiretti, in particolare agli aumenti della pressione intracranica e una sua paralisi può determinare diplopia esacerbata nello sguardo laterale omolateralmente alla paralisi. Questo nervo ha un lungo e tortuoso decorso intracranico e decorre attraverso le più complesse regioni del basicranio, l’area petroclivale e il seno cavernoso. Esso origina a livello della giunzione bulbopontina, medialmente al VII nervo cranico, e decorre nello spazio subaracnoideo superiormente, anteriormente e lateralmente verso la regione petroclivale. Quindi perfora lo strato interno della dura, diventando interdurale, entrando nel canale di Dorello ed attraversando la confluenza venosa sfenopetroclivale. All’uscita del canale di Dorello si dirige verso il seno cavernoso (l’unico nervo cranico che si trova al suo interno) e contrae rapporti con l’arteria carotide interna. Quindi raggiunge l’orbita attraverso la fessura orbitaria superiore e l’anello tendineo di Zinn per innervare il retto laterale che permette i movimenti di abduzione dell’occhio.
RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI
- Joo, W., Yoshioka, F., Funaki, T., & Rhoton, A. L. (2012). Microsurgical anatomy of the abducens nerve. Clinical Anatomy, 25(8), 1030–1042. https://doi.org/10.1002/ca.22047
- Greenberg, M. S. (2019). Handbook of Neurosurgery (9th ed.). Thieme.
- Cavallo, L. M., & Iaconetta, G. (2008). The Abducens Nerve. Neurosurgery, 63(4), E820. https://doi.org/10.1227/01.neu.0000325690.37721.3a
3 - Il foro o canale mostrato in figura è:
a) Canale ottico
b) Foro rotondo
c) Foro ovale
d) Canale vidiano
Il canale vidiano (o canale pterigoideo) è un condotto situato nel basicranio lungo la linea di fusione dei processi pterigoidei e il corpo dell’osso sfenoide. Esso da passaggio al nervo, all’arteria e alla vena vidiana (anche chiamati vasi del canale pterigoideo) ed è un landmark importante negli approcci microchirurgici ed endoscopici al basicranio.
Il canale si apre anteriormente nella porzione mediale della fossa pterigopalatina e posteriormente nella porzione superiore del margine anterolaterale del forame lacero, in stretta prossimità col ginocchio anteriore del segmento petroso dell’arteria carotide interna. L’apertura anteriore è situata inferomedialmente al forame rotondo sulla porzione superomediale della superficie anteriore del processo pterigoideo dell’osso sfenoide. L’apertura posteriore è situata sopra il margine posteriore del piatto pterigoideo mediale.Il nervo vidiano, formato dall’unione del nervo grande petroso e del nervo petroso profondo, origina a livello della porzione laterale dell’estremità anteriore del canala carotideo, attraversa il canale vidiano e termina nel ganglio pterigopalatino, posizionato davanti all’apertura anteriore del canale vidiano, nella porzione posteriore della fossa pterigopalatina.
L’arteria vidiana in genere origina dall’arteria mascellare nella fossa pterigopalatina.
Il canale vidiano connette la fossa pterigopalatina e il forame lacero. Dal punto di vista dell’anatomia chirurgica, la sua esposizione permette accesso al ginocchio anteriore della porzione petrosa della carotide, alla porzione anteromediale del seno cavernoso, alla porzione anteromediale del cavo di Meckel e all’apice petroso.
RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI
- Osawa, S., Rhoton, A. L., Seker, A., Shimizu, S., Fujii, K., & Kassam, A. B. (2009). MICROSURGICAL AND ENDOSCOPIC ANATOMY OF THE VIDIAN CANAL. Operative Neurosurgery, 64(5), ons385–ons412. https://doi.org/10.1227/01.neu.0000338945.54863.d9
- Adin, M. E., Ozmen, C. A., & Aygun, N. (2019). Utility of the Vidian Canal in Endoscopic Skull Base Surgery: Detailed Anatomy and Relationship to the Internal Carotid Artery. World Neurosurgery, 121, e140–e146. https://doi.org/10.1016/j.wneu.2018.09.048
4 - La sindrome di Brown-Séquard consiste nella perdita delle:
a - funzioni motorie, della sensibilità tattile epicritica ipsilaterale, della sensibilità tattile protopatica e termico dolorifica controlaterale alla lesione
b - funzioni motorie, della sensibilità tattile epicritica controlaterale, della sensibilità tattile protopatica e termico dolorifica ipsilaterale
c - funzioni motorie e della sensibilità tattile epicritica, protopatica e termico dolorifica ipsilaterale
d - funzioni motorie e sensitive a valle della lesione
La sindrome di Brown-Sequard è caratteristica dei pazienti con una emisezione del midollo spinale. È caratterizzata dalla perdita della funzione tattile epicritica, propriocettiva, della sensibilità vibratoria e della funzionalità motoria ipsilateralmente alla lesione e dalla perdita della sensibilità tattile protopatica, dolorifica e termica controlateralmente, inferiormente al livello della lesione. Si manifesta in circa l’1-4% di tutti i casi di danno midollare post-traumatico. Classicamente viene descritta in pazienti con traumi vertebro-midollari penetranti, altrimenti può svilupparsi nello scenario di un trauma contusivo o in caso di ernie discali post-traumatiche sviluppatesi acutamente. Il pattern specifico dei sintomi di tale sindrome è dovuto al diverso decorso delle fibre dei fasci motori e sensitivi nei cordoni del midollo spinale. Le fibre motorie del fascio corticospinale decussano a livello delle piramidi bulbari per poi decorrere nei cordoni del midollo spinale omolateralmente ai muscoli innervati. Anche le fibre sensitive che trasportano la sensibilità tattile epicritica, propriocettiva e vibratoria decorrono omolateralmente all’emisoma innervato nei fascicoli gracile e cuneato dei cordoni posteriori per poi decussare a livello del bulbo. Contrariamente, la sensibilità tattile protopatica, dolorifica e termica viene trasportata da fibre sensitive che decussano già nel midollo spinale, per poi risalire controlateralmente all’emisoma innervato attraverso i fasci spino-talamici.
RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI
- Md, M. S. P., Md, S. B. H., & Md, E. B. C. (2021). Benzel’s Spine Surgery, 2-Volume Set: Techniques, Complication Avoidance and Management (5th ed.). Elsevier.
- Greenberg, M. S. (2019). Handbook of Neurosurgery (9th ed.). Thieme.
5 - Nell’approccio retrosigmoideo dove è indicato eseguire il foro craniotomico:
a) Inion
b) Asterion
c) Pterion
d) Porion
L’approccio retrosigmoideo è l’approccio neurochirurgico più utilizzato per il trattamento di numerose patologie della fossa cranica posteriore. Fornisce un ampio accesso soprattutto per l’esposizione delle strutture dell’angolo pontocerebellare e dell’area petroclivale. Il paziente può essere posizionato supino, laterale, in park-bench o semiseduto, in base alle preferenze del chirurgo. Nell’approccio retrosigmoideo standard, il foro di trapano si esegue convenzionalmente sull’asterion che costituisce un repere osseo fondamentale per stimare il sito di giunzione dei seni trasverso e sigmoideo. Esso è visibile sul cranio e corrisponde al sito di incontro delle suture lambdoidea, occipitomastoidea e parietomastoidea. L’approccio retrosigmoideo richiede una dissezione meno invasiva dei tessuti molli e delle strutture ossee in comparazione con altri approcci al basicranio che danno accesso alla fossa cranica posteriore ed all’angolo ponto-cerebellare come gli approcci combinati petroso e translabirintico.
RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI
- Rodriguez Rubio, R., Xie, W., Vigo, V., Lee, A., Tomasi, O. S., El-Sayed, I. H., & Abla, A. (2021). Immersive Surgical Anatomy of the Retrosigmoid Approach. Cureus. https://doi.org/10.7759/cureus.16068
- Cavalcanti, D. D., Preul, M. C., Kalani, M. Y. S., & Spetzler, R. F. (2016). Microsurgical anatomy of safe entry zones to the brainstem. Journal of Neurosurgery, 124(5), 1359–1376. https://doi.org/10.3171/2015.4.jns141945
6 - Che cos’è l’eurion?
a) Il punto dell’osso parietale più distante del piano sagittale mediano e rappresenta il punto di massima ampiezza del cranio
b) La giunzione fra la sutura coronarica e la linea temporale superiore
c) Il margine posteriore del forame magno sulla linea mediana
d) Il margine anteriore del forame magno sulla linea mediana
L’eurion è il punto dell’osso parietale più distante dal piano sagittale mediano e rappresenta il punto di massima ampiezza del cranio. È una prominenza palpabile, localizzata a livello della bozza parietale. È posizionato nella giunzione fra la linea temporale superiore e una linea verticale che sale dalla porzione posteriore del processo mastoideo attraverso il punto di incontro delle suture squamose e parietomastoidea. È sempre localizzato posteriormente al solco post-centrale e corrisponde alla porzione posteriore del giro sopramarginale.
Localizzare i punti craniometrici permette l’identificazione di strutture intracraniche cruciali nel planning chirurgico e nell’orientamento intraoperatorio.
RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI
- Vigo, V., Cornejo, K., Nunez, L., Abla, A., & Rodriguez Rubio, R. (2020). Immersive Surgical Anatomy of the Craniometric Points. Cureus. https://doi.org/10.7759/cureus.8643
7 - Quale forma di afasia è caratterizzata da normo/iperfluenza verbale, turbe della comprensione e della ripetizione e parafasie?
a) Afasia di conduzione
b) Afasia motoria (Broca)
c) Afasia sensitiva (Wernicke)
d) Afasia globale
L'afasia è una compromissione della funzione del linguaggio che può essere caratterizzata di diverse manifestazioni cliniche a causa della complessità di tale funzione. Tradizionalmente, il network del linguaggio è localizzato nell'emisfero cerebrale dominante che corrisponde all’emisfero sinistro in quasi tutti i destrimani e nel 60% dei mancini. La classificazione più comune distingue l’afasia motoria (di Broca) e quella sensitiva (di Wernicke). Tuttavia molti pazienti hanno manifestazioni cliniche complesse con tratti comuni ad entrambi i tipi classici di afasia.
L'afasia di Wernicke o afasia fluente fu descritta per la prima volta dal medico tedesco Carl Wernicke nel 1874 ed è caratterizzata da una ridotta comprensione del linguaggio. E’ determinata da un danno a carico dell'area di Wernicke (area 22 di Brodmann) situata classicamente in corrispondenza della porzione posteriore del giro temporale superiore nell'emisfero cerebrale dominante.
Nell'afasia di Wernicke la comprensione del linguaggio è compromessa mentre l'output linguistico è fluente con un ritmo e un'intonazione normali. Tuttavia, il contenuto è spesso difficile da comprendere a causa di numerosi errori quali le parafasie semantiche (una parola viene sostituita con un'altra) e le parafasie fonologiche in cui un suono o una sillaba vengono sostituiti con un'altra.
La ripetizione e la denominazione degli elementi sono di solito anormali. In alcuni casi, c'è menomazione nella lettura e anche quando sono in grado di scrivere fluentemente, la scelta delle parole e l'ortografia è anormale.
RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI
- Cauquil-Michon, C., Flamand-Roze, C., & Denier, C. (2011). Borderzone Strokes and Transcortical Aphasia. Current Neurology and Neuroscience Reports, 11(6), 570–577. https://doi.org/10.1007/s11910-011-0221-z
8 - Con quale tipo di approccio si ottiene questo opercolo?
a) Fronto-orbito-temporo-zigomatico
b) Retrosigmoideo
c) Subtemporale
d) Kawase
L’approccio fronto-temporo-orbito-zigomatico (FTOZ) è ampiamente usato per l’accesso alle lesioni anterolaterali del basicranio. È un’estensione dell’approccio pterionale standard e fornisce un’ampia esposizione dell’orbita e della fossa cranica anteriore e media. L’approccio FTOZ prevede la dissezione della periorbita per rimuovere le pareti laterale e superiore dell’orbita. Esso inoltre prevede l’asportazione dell’arco zigomatico, consentendo pertanto una maggiore retrazione verso il basso del muscolo temporale ed una migliore esposizione ed una maggiore accesso alle strutture della fossa cranica media.
L’approccio FTOZ, pertanto, espone le strutture della fossa cranica anteriore e media permettendo maggiore manovrabilità rispetto all’approccio pterionale. Può essere usato per il trattamento di patologie neoplastiche o vascolari complesse, soprattutto se localizzate in prossimità della regione mediana del basicranio.
RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI
- Rodriguez Rubio, R., Chae, R., Kournoutas, I., Abla, A., & McDermott, M. (2019). Immersive Surgical Anatomy of the Frontotemporal-Orbitozygomatic Approach. Cureus. https://doi.org/10.7759/cureus.6053
- Sharma, M., & Shastri, S. (2018). Single piece fronto-temporo-orbito-zygomatic craniotomy: a personal experience and review of surgical technique. British Journal of Neurosurgery, 32(4), 424–430. https://doi.org/10.1080/02688697.2018.1468017
9 - Cosa mostra questa immagine? 
a) Swirl sign
b) Spot sign
c) Emorragia di Duret
d) Emorragia di Dieulafoy
L’emorragia di Duret è un fenomeno emorragico secondario a carico del tronco dell’encefalo (più frequentemente del mesencefalo) dovuta all’azione compressiva di un’erniazione transtentoriale discendente. L’incremento della pressione intracranica, indipendentemente da quale ne sia la causa, determina l’erniazione verso il basso dell’uncus e del giro paraippocampale attraverso l’incisura tentoriale. Tale erniazione determina compressione del tronco encefalico che, in alcuni casi, può causare la comparsa di un’emorragia. Le manifestazioni cliniche più frequenti dell’erniazione transtentioriale discendente sono alterazioni dello stato di coscienza, sintomi piramidali da compressione sul peduncolo cerebrale ed anisocoria per compressione del nervo oculomotore omolaterale che decorre medialmente rispetto all’uncus. Si possono inoltre determinare danni a strutture vascolari (specialmente a carico dell’arteria cerebrale posteriore) con manifestazioni ischemiche o congestione venosa oppure una parziale o totale chiusura delle cisterne perimesencefaliche con occlusione del fisiologico circolo liquorale e comparsa di idrocefalo. Nei casi più severi si possono sviluppare manifestazioni cardiorespiratorie fino all’exitus. In questo contesto possono svilupparsi l’emorragia di Duret. Non è ancora chiaro il meccanismo fisiopatologico che le determina. L’ipotesi più comunemente accettata è che questa si sviluppi a causa della distorsione delle arterie perforanti pontine, in seguito a una dislocazione caudale del mesencefalo. Altri autori invece ritengono che si sviluppino da ostruzione del circolo venoso. In genere si riscontrano sulla linea mediana. L’incidenza di queste emorragie è più alta in studi neuropatologici (soprattutto pazienti con trauma cranico severo), rispetto agli studi radiologici. Il motivo va ricercato nel fatto che spesso queste emorragie hanno dimensioni microscopiche e non sono visibili con le tecniche di imaging. La prognosi di questi pazienti è scarsissima, essendo fatali nella maggior parte dei casi.
RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI
- Parizel, P. M., Makkat, S., Jorens, P. G., Özsarlak, Z., Cras, P., van Goethem, J. W., van den Hauwe, L., Verlooy, J., & de Schepper, A. M. (2001). Brainstem hemorrhage in descending transtentorial herniation (Duret hemorrhage). Intensive Care Medicine, 28(1), 85–88. https://doi.org/10.1007/s00134-001-1160-y
- Gogia B, Bhardwaj A. Duret Hemorrhages. [Updated 2021 Nov 22]. In: StatPearls [Internet].
- Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-
- Rhoton, A. L. (2000b). Tentorial Incisura. Neurosurgery, 47(suppl_3), S131–S153. https://doi.org/10.1097/00006123-200009001-00015
10 - Secondo la classificazione di Yasargil dei meningiomi del tentorio, dove è situato un meningioma T6-T7?
a) Margine libero tentoriale
b) Superficie intermedia del tentorio
c) Torculare di Erofilo
d) Margine laterale esterno del tentorio
I meningiomi tentoriali possono svilupparsi nello spazio infratentoriale, in quello sopratentoriale o, in rari casi, in entrambi. Sono state proposte diverse classificazioni per queste neoplasie. La più comunemente utilizzata è quella descritta da Yasargil:
1) Meningiomi che originano dal margine libero del tentorio, ovvero meningiomi dell’anello interno, anteriore T1, medio T2 e posteriore T3
2) Meningiomi che originano dalla superficie intermedia del tentorio, T4
3) Meningiomi che coinvolgono il torculare di Erofilo, T5
4) Meningiomi che originano dalla porzione laterale dell’anello tentoriale, posteriore T6, anteriore T7
5) Meningiomi falcotentoriali, T8
Tuttavia non sempre è possibile differenziare accuratamente i meningiomi T1-T2 e T6-T7 sulla base dell’imaging preoperatorio. Inoltre i meningiomi T3-T8 sono considerati come appartenenti ad un unico gruppo di meningiomi falcotentoriali. Quindi per usi pratici la classificazione di Yasargil è stata modificata come segue:
1) T1-T2, meningiomi dell’incisura mediale
2) T4, meningiomi paramediani intermedi
3) T5, meningiomi peritorculari o del torculari
4) T6-T7, meningiomi tentoriali laterali
5) T3-T8, meningiomi falcotentoriali
RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI
- DeMonte, F., McDermott, M. W., & Al-Mefty, O. (2011). Al-Mefty’s Meningiomas (2nd ed.). Thieme.