Pillole di Neurochirurgia - Seconda Tappa
1 - L’arteria meningea media passa attraverso il:
a) Forame lacero
b) Forame meningeo
c) Forame spinoso
d) Forame rotondo
L’arteria meningea media (MMA) è la principale arteria che vascolarizza la dura madre. IN particolare, essa rifornisce più dei 2/3 della dura madre cerebrale.
La MMA è il primo e il più grande ramo prossimale dell’arteria mascellare interna. Decorre superiormente verso la base del cranio, passa attraverso il forame spinoso, diventando intracranica, decorrendo lungo la grande ala dello sfenoide e formando una grande curva convessa anteriormente e lateralmente. In rari casi può originare anche dall’arteria carotide interna, dall’arteria oftalmica o più sorprendentemente dall’arteria basilare.
Comprendere l’anatomia dell’arteria meningea media e la vascolarizzazione della dura madre cerebrale permette di comprendere alcune sue implicazioni cliniche come lo sviluppo degli ematomi epidurali associati ad una frattura dell’osso temporale, il trattamento degli ematomi sottodurali cronici mediante embolizzazione dell’arteria meningea media oppure il trattamento di alcune fistole arterovenose durali.
RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI
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2 - Quale tipo di craniostenosi è raffigurata in queste foto?
a) Scafocefalia
b) Trigonocefalia
c) Plagiocefalia
d) Oxicefalia
La scafocefalia è una forma di craniosinostosi data dalla chiusura precoce della sutura sagittale. Fisiologicamente nel neonato, le ossa membranose della volta cranica sono separate dalle suture intermedie. Tale conformazione consente al cranio del bambino di passare più facilmente attraverso il canale del parto e consente la crescita del cranio in modo simultaneo alla crescita del cervello. Quando una o più suture si chiudono prematuramente, la crescita compensatoria procede parallelamente alle suture interessate poiché il cervello cresce e si espande nella direzione di una resistenza inferiore. Il risultato è un cranio di forma anormale e in casi più gravi si può determinare un aumento della pressione intracranica (ICP), anomalie sensoriali, respiratorie e neurologiche. In questo quindi la forma del cranio è tipicamente allungata in direzione antero-posteriore. Spesso la sutura sagittale si presenta rilevata e palpabile, “cresta sagittale”. Altro segno caratteristico è la presenza di bozze frontali prominenti.
Le craniosinostosi possono essere primarie o secondarie, dovute a patologie metaboliche (ipertiroidismo, rachitismo, mucopolisaccaridosi), ematologiche (talassemia, anemia falciforme), malformazioni (oloprosencefalia, microcefalia, encefalocele), terapia teratogene (idantoina, retinoidi) o cause iatrogene (es. shunt liquorali). Possono inoltre classificarsi in monosuturali o, soprattutto in casi di sindromi più complesse, plurisuturali.
RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI
Craniosynostosis - Recognition, clinical characteristics, and treatment Nina Kajdic, Peter Spazzapan, Tomaz Velnar
A review of the management of single-suture craniosynostosis, past, present, and future JNSPG 75th Anniversary Invited Review Article Mark R. Proctor, MD, and John G. Meara, MD, DMD, MBA.
3 - La freccia indica una variante fisiologica calcificata di:
a) Setto pellucido
b) Tip dell’arteria basilare
c) Ghiandola pineale
d) Plesso corioideo
La ghiandola pineale, o epifisi è un organo endocrino facente parte dell'epitalamo implicato nella regolazione del ciclo sono-veglia grazie alla sua produzione di melanina.
La progressiva calcificazione dell’epifisi, che inizia durante il periodo pubere, comporta una diminuzione drastica nella produzione di melatonina.
La ghiandola pineale è situata nella parte dorsomediale del diencefalo, tra i collicoli superiori e sporge nell’estremità posteriore della volta del III ventricolo. La ghiandola è attaccata alla parete posteriore del III ventricolo superiormente dalla commissura abenulare e inferiormente dalla commissura posteriore.
È una struttura extra-assiale e questa caratteristica la rende suscettibile a resezione chirurgica, in quanto è presente un piano chirurgico naturale.
La regione pineale (o spazio posteriore dell’incisura tentoriale) è situata fra la porzione posteriore del mesencefalo e l’apice tentoriale. È possibile riconoscere un tetto, un pavimento, una parete anteriore e una parete laterale. Il tetto è formato dalla superficie inferiore dello splenio del corpo calloso, dalla parte terminale delle crura dei fornici e dalla commissura ippocampale. Il pavimento è formato dal verme cerebellare e da una porzione degli emisferi cerebellari. La parete laterale è delimitata dal pulvinar, dalla crus del fornice e dalla superficie mediale degli emisferi cerebrali. La parete anteriore è formata dal piatto quadrigeminale, formata dai collicoli superiori e inferiori.
La principale cisterna di questa regione è la cisterna quadrigemina, situata posteriormente al piatto quadrigemino. Questa comunica superiormente con la cisterna pericallosale posteriore, inferioremnte con la scissura cerebello-mesencefalica, inferolateralmente nella parete posteriore della cisterna ambient. Può inoltre comunicare con il velum interpositum.
È importante conoscere l’anatomia della regione pineale poiché questa è un’area soggetta a sviluppo di tumori, specialmente in età pediatrica. Si manifestano con segni e/o sintomi di ipertensione endocranica conseguente ad idrocefalo oppure per compressione diretta sul tronco encefalico e sul cervelletto oppure per disturbi endocrinologica.
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4 – Frattura di C2: tipo?
a) Anderson-D’Alonzo tipo I
b) Anderson-D’Alonzo tipo II
c) Anderson-D’Alonzo tipo III
d) Anderson-D’Alonzo tipo IV
Le fratture del processo odontoide sono le più frequenti che coinvolgono C2 e nel paziente anziano si possono verificare anche in seguito a traumi a bassa energia.
La diagnosi può essere fatta con semplici radiografie laterali standard e A-P a bocca aperta. Alcune fratture possono essere difficili da visualizzare ai raggi X e richiedono una TC. La risonanza magnetica è utile soprattutto se sono presenti sintomi neurologici.
Il trattamento può essere conservativo o chirurgico in base al tipo di frattura.
Secondo la classificazione di Anderson-D’Alonzo si distinguono infatti 3 tipi di frattura:
- Tipo I: Rara. Avulsione dell’apice del dente da trazione dei ligamenti alari. In genere sono fratture stabili e possono essere trattate con successo con ortesi cervicale. È importante comunque escludere la presenza di una dislocazione atlanto-occipitale, essendo questa instabile e necessitando di un intervento chirurgico.
- Tipo II: la più comune. Coinvolge la base del dente a livello della giunzione dente-corpo e il loro trattamento è controverso. Secondo la classificazione di Grauer esse si distinguono in 3 sottogruppi (IIA: senza o con mini displacement dei frammenti. Il trattamento è immobilizzazione; IIB Con displacement secondo una linea di frattura in senso anterosuperiore verso posteroinferiore. In questo caso l’indicazione è l’infibulazione per via anteriore (se coesiste un’adeguata densità ossea); IIC Frattura da anteroinferiore a posterosuperiore, o con significativa comminuzione. Il trattamento è con stabilizzazione posteriore.
- Tipo III: coinvolgono il corpo di C2 e includono una porzione della faccetta articolare C1-C2. In genere il trattamento è conservativo. Quelle dislocate o instabili necessitano di trattamento chirurgico.
Ma non bisogna dimenticare che la scelta del trattamento si basa oltre che sul tipo di frattura, sull’età del paziente, lo stato di salute, la presenza di deficit neurologici e la preferenza del chirurgo.
RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI
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5 - Quale di queste non è una controindicazione alla puntura lombare?
a) Sospetto di massa intracranica
b) Piastrine <50.000 mm3="" p="">
c) Infezione del sito dove si desidera fare la puntura
d) Presenza di idrocefalo comunicante
La puntura lombare o rachicentesi è una procedura diagnostico-terapeutica che permette il prelievo di liquido cefalorachidiano a livello lombare. La procedura prevede l'introduzione di un ago in uno spazio interspinoso lombare procedendo in profondità sino a penetrare attraverso la dura madre del sacco durale e raggiungere lo spazio subaracnoideo. Per evitare lesioni a carico del midollo spinale, la sede più frequente per l’esecuzione della rachicentesi è lo spazio L4-L5, identificato utilizzando come repere anatomico la cresta iliaca. Le controindicazioni a tale procedura sono: la presenza di una lesione espansiva endocranica (soprattutto se localizzata in fossa cranica posteriore); coagulopatie e diatesi emorragiche non corrette, l’utilizzo di farmaci anticoagulanti, la presenza di anomalie congenite della colonna vertebrale e di infezioni cutanee locali nel sito di puntura (Tabella 1). Non è una controindicazione la presenza di un idrocefalo comunicante
RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI
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6 - Qual è il primo ramo intradurale dell’arteria carotide interna?
a) Arteria oftalmica
b) Arteria comunicante posteriore
c) Arteria coroidea anteriore
d) Tronco meningo-ipofisario
L’arteria carotide interna può essere divisa in 4 segmenti:
- C1 o porzione cervicale: dalla biforcazione dell’arteria carotide comune all’orificio esterno del canale carotideo
- C2 o porzione petrosa: dal canale carotideo fino all’ingresso nel seno cavernoso
- C3 o porzione cavernosa: dal seno cavernoso fino al punto in cui l’arteria passa attraverso la dura madre formando il tetto del seno cavernoso
- C4 o porzione sopraclinoidea: dall’ingresso dell’arteria nello spazio subaracnoideo fino al livello della biforcazione terminale.
Il segmento C4 ulteriormente è diviso in 3 segmenti in base al sito di origine delle arterie oftalmica, comunicante posteriore e coroidea anteriore.
- Segmento oftalmico: dal tetto del seno cavernoso e l’origine dell’arteria oftalmica all’origine dalla PComA;
- Segmento comunicante: dall’origine di PComA all’origine di AChA;
- Segmento coroidale: dall’origine di AChA alla biforcazione terminale di ICA.
Il segmento oftalmico è il più lungo, mentre il comunicante il più corto.
L’arteria oftalmica è il primo ramo del segmento C4. Il sito di origine è molto variabile. In genere origina a livello del terzo mediale della superficie superiore di C4. Decorre inferiormente al nervo ottico, sopra il tetto durale del seno cavernoso e penetra nel canale ottico sino a raggiungere l’orbita. Il segmento intracranico in genere è molto breve ed entra nel forame ottico 1-2mm dopo la sua origine. L’esposizione dell’arteria oftalmica è facilitata dalla rimozione del processo clinoideo anteriore e del tetto del canale ottico nonchè dall’incisione del processo falciforme.
L’arteria oftalmica si divide in tre tipi di rami: oculari (da cui origina l’arteria retinica centrale), orbitali (da cui origina l’arteria lacrimale e, a volte, l’arteria meningea ricorrente) ed extraorbitali (da cui originano le arterie etmoidali anteriori e posteriori).
RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI
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7 - MAV Nidus 3.2 cm, scarico venoso nel SSS, sede occipitale sinistra in corrispondenza della corteccia calcarina: grado di Spetzler-Martin:
a) I
b) II
c) III
d) IV
Le malformazioni artero-venose cerebrali (MAV) sono anomalie vascolari costituite da un groviglio di vasi sanguigni anomali caratterizzati dalla comunicazione diretta tra una vena e un'arteria senza l'interposizione del letto capillare. La porzione centrale, detta nidus, è rifornita da una o più arterie, dette feeders e possiede una o più vene di drenaggio. Caratteristicamente i vasi sono displasici e si assiste ad arterializzazione delle vene. In qualche caso si assiste alla concomitante presenza di aneurismi delle “feeding artery”.
La maggior parte sono congenite e hanno sede sopratentoriale.
L'emorragia è la complicanza più temuta di una MAV ed il rischio di sanguinamento aumenta in presenza di fattori clinici come l'ipertensione arteriosa e precedenti emorragie e di fattori angioarchitettonici come il drenaggio venoso profondo, nidus piccolo, aneurisma intranidale, stenosi venosa, localizzazione in fossa cranica posteriore, posizione ventricolare e periventricolare. Hanno un tasso di sanguinamento che va dal 4 all’8% e il rischio di risanguinamento dopo un’iniziale emorragia varia tra il 6 e il 17% nel primo anno e dall'1 al 4% annuo in seguito.
Nel 1986 Spetzler e Martin hanno ideato un sistema di classificazione per le MAV In base alle dimensioni del nidus, al pattern di drenaggio venoso e all’eloquenza della sede (corteccia sensoriale, motoria, linguistica o visiva, ipotalamo o talamo, capsula interna, tronco encefalico, peduncoli cerebellari, nuclei cerebellari profondi)
Le opzioni terapeutiche nella gestione delle MAV sono la resezione chirurgica, il trattamento endovascolare e la radiochirurgia. È stato proposto un modello a 3 livelli della classificazione di Spetler-Martin per la gestione terapeutica dei pazienti. Secondo questo modello i gradi I e II beneficiano del trattamento chirurgico, mentre il grado III necessita di un trattamento multimodale. Nei gradi IV e V invece l’outcome non viene modificato in base al tipo di trattamento e si preferisce una gestione conservativa, a meno che non vi siano eventi emorragici o deficit neurologici progressivi che possano giustificare un trattamento.
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8 – Quando può essere indicato un approccio endoscopico transforaminale?
a) Ernia discale L5-S1 mediana contenuta
b) Stenosi concentrica del canale lombare
c) Ernia discale L3-L4 espulsa intra ed extraforaminale
d) Nessuna delle precedenti
La chirurgia endoscopica spinale è una delle tecniche di approccio mini invasivo al rachide (Mini Invasi Spine Surgery - MISS). Questa tecnica può essere utilizzata per l’approccio di molteplici patologie, le principali sono sicuramente le ernie discali dorso-lombari e le stenosi foraminali. Questa tecnica fornisce un accesso diretto alla patologia discale con tecnica percutanea con traumatismo tissutale quasi nullo.
Vantaggi:
- Possibilità di essere eseguita in anestesia locale, ottenendo feedback in tempo reale dal paziente, minimizzando il rischio di danno nervoso iatrogeno.
- incisione cutanea di pochi mm con minimizzazione della manipolazione dei muscoli e delle strutture nervose, delle perdite ematiche e delle comorbiditá
- Ridotta ospedalizzazione, con la possibilità di eseguire la procedura in regime di DH
- minimo dolore post-operatorio con rapido ritorno alle attività quotidiane.
L’indicazione e il tipo di approccio dipendono dalle variabilità anatomiche e dalle condizioni cliniche dei pazienti.
L’approccio transforaminale permette l’asportazione del disco erniato situato in regione extra, intra o pre-foraminale ma anche in regione mediana e paramediana, sfruttando l’accesso al neuroforame tramite il triangolo di kambin. Unico limite di questo approccio è l’accesso al livello L5-S1, ostacolato dalla presenza della cresta iliaca. Per quest’ultimo è preferito invece un approccio interlaminare.
Con tecnica endoscopica è inoltre possibile trattare le ernie discali cervicale con approccio anterolaterale.
Controindicazioni relative:
- Stenosi serrata del canale spinale
- Sindrome della cauda equina
- Spondilolistesi di alto grado
- Radice nervosa congiunta
- Ernia discale calcifica
Controindicazioni assolute: instabilità spinale o scoliosi severa (> 40°).
La decompressione nervosa inadeguata è la causa più frequente di fallimento della chirurgia endoscopica. Le complicanze più comuni sono danni alla radice nervosa uscente o al ganglio nervoso dorsale o la dural tear.
RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI
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TESSYS® Surgical Technique for disc prolapses. (2022). Joimax. https://www.joimax.com/us/products/endoscopy/tessys/surgical-technique/
9 - Approcci trans-sfenoidali estesi. Di quanti gradi deve essere flesso il capo per ottenere una traiettoria anteriore per l’approccio al planum sfenoidale?
a. 20-30°
b. 10-20°
c. 0-5°
d. 45-60°
Nel 1987 fu descritto da Weiss l'approccio transfenoidale esteso. Il paziente viene posto in posizione supina o in leggera posizione di Trendelenburg con la testa ruotata di 10°-15° sul piano orizzontale, verso il chirurgo, fissata in un dispositivo rigido di fissazione scheletrica Mayfield-Kees a tre pin. Sul piano sagittale, la testa viene estesa di circa 10-15 gradi per ottenere una traiettoria più anteriore, evitando che l'endoscopio e gli strumenti chirurgici colpiscano il torace del paziente. Il chirurgo si trova sul lato destro del paziente, di fronte a lui.
RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI
ANATOMY AND SURGERY OF THE ENDOSCOPIC ENDONASAL APPROACH TO THE SKULL BASE
Domenico Solari, MD; Alessandro Villa, MD; Michelangelo De Angelis, MD; Felice Esposito, MD, PhD; Luigi Maria Cavallo, MD, PhD; Paolo Cappabianca, MD
10 - La classificazione angiografica di Cognard si usa per:
a) FAVD
b) MAV
c) Fistola carotido-cavernosa
d) Aneurisma dell’arteria vertebrale
Le fistole arterovenose durali (FAVD) sono malformazioni vascolari costituite da una comunicazione diretta, anormale, tra arterie durali e seni venosi durali o vene durali. Rappresentano circa il 10 -15% di tutte le malformazioni vascolari intracraniche e coinvolgono più comunemente il seno trasverso, sigmoideo, il seno cavernoso, il piatto cribiforme e il tentorio.
La storia naturale è strettamente correlata con il loro pattern di drenaggio venoso, in particolare la presenza di reflusso nelle vene piali.
Si possono classificare mediante il sistema di classificazione di Cognard che divide le fistole arterovenose durali in 5 categorie:
- Tipo I: drenaggio con flusso anterogrado in seni venosi durali, senza reflusso piale
- Tipo IIa: drenaggio con flusso retrogrado in seni venosi durali, senza reflusso piale
- Tipo IIb: drenaggio venoso durale anterogrado e flusso retrogrado nelle vene piali
- Tipo IIa+b: drenaggio venoso durale retrogrado e flusso retrogrado nelle vene piali
- Tipo III: drenaggio venoso piale senza ectasia venosa
- Tipo IV: drenaggio venoso piale con ectasia venosa
- Tipo V: drenaggio venoso in vene spinali perimidollari
Si possono classificare anche mediante il sistema di classificazione di Borden:
- Tipo I: drenaggio in un seno venoso durale con flusso anterogrado.
- Tipo II: drenaggio in un seno venoso durale anterogrado, con flusso retrogrado in una vena corticale
- Tipo III: drenaggio in vene corticali con flusso retrogrado
Sebbene la classificazione delle FAVD sia utile per la stratificazione del rischio, queste lesioni hanno una natura dinamica, per cui lesioni di tipo I possono sviluppare drenaggio corticale nel tempo, modificando la gestione del paziente ed imponendo un trattamento.
Dal punto di vista prognostico le FAVD possono essere suddivise in:
- benigne (Cognard tipo I e IIa), in cui non c’è drenaggio venoso corticale. Trattamento conservativo con follow up clinico e radiologico.
- maligne o aggressive (Cognard tipo IIb-V), con drenaggio venoso corticale.
Il trattamento può essere endovascolare, chirurgico, stereotassico o misto.
RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI
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