Pillole di Neurochirurgia - Prima Tappa
1 - Quali legamenti collegano l'epistrofeo all'osso occipitale?
A) la membrana tectoria, i legamenti alari, il legamento apicale mediano, le componenti longitudinali del legamento crociato.
B) la membrana tectoria, i legamenti alari, il legamento apicale mediano.
C) la membrana tectoria
D) la membrana tectoria e il legamento apicale mediano
L’epistrofeo e l’osso occipitale sono connessi da 4 strutture fibrose: la membrana tettoria, i ligamenti alari e il ligamento apicale. Esse forniscono stabilità alla giunzione cranio-cervicale.
La membrana tettoria rappresenta l’estensione cefalica del ligamento longitudinale posteriore che riveste il dente e il ligamento cruciforme. Si inserisce inferiormente sulla superficie posteriore del corpo dell’epistrofeo, superiormente alla dura madre del clivus e lateralmente ai margini mediali dell’articolazione atlo-occipitale.
I ligamenti alari sono due spesse bande fibrose che originano da ciascun lato della porzione superiore del dente e si estendono superolateralmente per inserirsi sulla superficie mediale dei condili occipitali.
Il ligamento apicale del processo odontoideo si estende dall’apice del dente al margine anteriore del forame magno ed è situato fra la membrana atlo-occipitale anteriore e il prolungamento superiore del ligamento cruciforme.
BIBLIOGRAFIA
- Rhoton, A. L. (2000). The Foramen Magnum. Neurosurgery, 47(suppl_3), S29–S68. https://doi.org/10.1097/00006123-200009001-00017
- Soule, E., Fiester, P., Rao, D., Orallo, P., & Rahmathulla, G. (2021). Anatomic, functional, and radiographic review of the ligaments of the craniocervical junction. Journal of Craniovertebral Junction and Spine, 12(1), 4. https://doi.org/10.4103/jcvjs.jcvjs_209_20
2 - La classificazione di House-Brackmann valuta:
a) Paralisi del III nc
b) Paralisi centrale del VII
c) Paralisi periferica del VII
d) Nessuna delle precedenti
La classificazione di House-Brackmann, approvata dal Facial Nerve Disorders Committee dell'American Academy of Otolaryngology nel 1984 è un sistema di valutazione della funzione del nervo faciale. Valuta il grado di danno nervoso nella paralisi di tipo periferico del nervo faciale, stimando la funzione motoria a riposo, la chiusura delle palpebre, i movimenti della bocca e della fronte. Nella pratica clinica viene usata per valutare e monitorare la funzione del VII n.c. nel tempo ed il suo recupero in seguito ad una noxa patogena, un intervento chirurgico e dopo un trattamento eseguito.
BIBLIOGRAFIA
- Insu Song , Nguwi Yok Yen, John Vong, Joahchim Diederich, and Peter Yellowlees-Profiling Bell’s Palsy based on House-Brackmann Score
- Douglas K. Henstrom, MD; Christopher J. Skilbeck, MBBS; Julie Weinberg; Christopher Knox; Mack L. Cheney, MD; Tessa A. Hadlock, MD-Good Correlation Between Original and Modified House Brackmann Facial Grading Systems
3 - Una complicanza delle artrodesi lombari è:
a) Sindrome giunzionale
b) Pseudoartrosi dei livelli coinvolti
c) Infezione del sito chirurgico
d) Tutte le precedenti
Una delle complicanze dell’esecuzione di una artrodesi vertebrale è la pseudoartrosi, ovvero la mancata fusione vertebrale, che dipende da molti fattori tra cui alcune caratteristiche individuali del paziente quali l’età e il fumo ed altri legati alle proprietà intrinseche dei sistemi di sintesi. Altra complicanza è la ripresa del fenomeno degenerativo al di sopra e al di sotto del livello di artrodesi (sindrome giunzionale) secondaria all’impiego di stabilizzazioni troppo rigide. Un’altra grave complicanza è l’infezione del sito chirurgico che impone l’impiego di terapie antibiotiche mirate e la rimozione dei sistemi di sintesi.
4 - Esordio acuto di vertigini, nausea e vomito. Lo studio RMN documenta una ischemia nel territorio di:
a. AICA
b. PCA
c. PICA
d. Basilare
L’arteria cerebellare postero-inferiore (PICA) origina dall’arteria vertebrale, all’altezza del bulbo in corrispondenza dell’oliva inferiore. Decorre posteriormente attorno al bulbo, quindi intorno alla tonsilla cerebellare omolaterale ed attraversa la scissura cerebello-bulbare, passando posteriormente alla metà inferiore del tetto del IV ventricolo. Uscendo dalla scissura i suoi rami si distribuiscono al verme e agli emisferi della superficie suboccipitale del cervelletto. Il suo decorso può essere diviso in 5 segmenti: bulbare anteriore, bulbare laterale, tonsillo-bulbare, telo-velo-tonsillare e corticale. Lungo il suo tortuoso decorso contrae rapporti di prossimità con il VII, VIII, IX, X, XI e XII nervo cranico omolaterale. Il suo territorio di vascolarizzazione è costituito da: bulbo, plesso corioideo e tela corioidea del IV ventricolo, tonsille cerebellari, porzione inferiore del verme e degli emisferi cerebellari.
BIBLIOGRAFIA
- Rhoton, A. L. (2000a). The Cerebellar Arteries. Neurosurgery, 47(suppl_3), S29–S68. https://doi.org/10.1097/00006123-200009001-00010
- Left posterior inferior cerebellar artery (PICA) infarct. (2019, October 18). Radiopaedia. https://images.radiopaedia.org/cases/71698
5 - Approccio endonasale endoscopico: quale struttura indica la freccia blu?
a. Arteria carotide interna
b. Turbinato interno
c. Nervo ottico
d. Nervo oculomotore
L'endoscopia endonasale transfenoidale è stata sviluppata e diffusa negli ultimi 40 anni nel trattamento dei tumori ipofisari, diventandone la tecnica d’elezione. La relazione tra SS (seno sfenoidale) e strutture vitali come l'arteria carotide, il nervo ottico e l'ipofisi rende questa chirurgia impegnativa e difficile. Conoscere i rapporti anatomici di questi landmarks è fondamentale nell’approccio chirurgico. La parete posteriore del seno sfenoidale può essere suddivisa in cinque compartimenti verticali (Fig. 2b): Linea mediana, paramediana bilaterale e laterale bilaterale. Il planum sfenoidale, la sella turcica e il clivus si trovano nel compartimento della linea mediana mentre l'ICA paraclivale, l'ICA parasellare e il canale ottico mediale appartengono ai compartimenti paramediani. Il ramo mascellare del nervo trigemino (V2), l'apice del seno cavernoso, il recesso carotideo e la porzione laterale del canale ottico appartengono al compartimento laterale (Fig. 2c).
BIBLIOGRAFIA
- Endoscopic anatomy of sellar region Gerson Evandro Perondi • Gustavo Rassier Isolan • Paulo Henrique Pires de Aguiar • Marco Antoˆnio Stefani • E. Frederico Falcetta
- Anatomical aspects in the transsphenoidaletransethmoidal approach to the optic canal: An anatomicecadaveric study Selcuk Yilmazlar a, *, Ozlem Saraydaroglu b, Ender Korfali a
6 - Il IV nervo cranico innerva il muscolo:
a) obliquo superiore
b) retto mediale
c) retto laterale
d) obliquo inferiore
Il nervo trocleare è un nervo somatico efferente. È il più sottile dei nervi cranici e quello con il decorso intracranico più lungo. È l’unico nervo che origina dalla superficie dorsale del tronco encefalico, lateralmente al margine inferiore del collicolo inferiore. Il primo tratto cisternale attraversa le cisterne quadrigemina e ambiens. Il secondo tratto decorre lungo la superficie inferiore del margine libero del tentorio, da cui non è facilmente distinguibile. Da qui giunge nella parete laterale del seno cavernoso per raggiungere l’orbita attraverso la fessura orbitaria superiore. Innerva il muscolo obliquo superiore. Una paralisi di questo nervo determina diplopia verticale (o obliqua) binoculare che peggiora rivolgendo lo sguardo controlateralmente e che induce i pazienti a inclinare la testa controlateralmente. Nello sguardo primario l’occhio risulta deviato verso l’alto e medialmente.
BIBLIOGRAFIA
- Joo, W., & Rhoton, A. L. (2015). Microsurgical anatomy of the trochlear nerve. Clinical Anatomy, 28(7), 857–864. https://doi.org/10.1002/ca.22602
- Facr, M. A. O. G., Do, G. H. L., & Md, K. S. L. (2017). Osborn’s Brain (2nd ed.). Elsevier.
7 - Quale deficit campimetrico si associa alla presenza di un adenoma ipofisario?
a) Emianopsia bitemporale
b) Emianopsia omonima
c) Scotoma centrale
d) Quadrantopsia
Gli adenomi ipofisari sono lesioni benigne che prendono origine dall’adenoipofisi occupando spazio all’interno della sella turcica. L’estensione sovrasellare dell’adenoma ipofisario, soprattutto dei macroadenomi, può determinare l’elevazione e la compressione del chiasma ottico causando un’emianopsia bitemporale, ovvero una perdita totale o parziale della metà laterale di entrambi i campi visivi. Questo deficit è causato da un danno delle fibre che originano dalla metà nasale della retina e che decussano a livello del chiasma ottico e che conducono l’informazione della metà laterale di entrambi i campi visivi alla corteccia occipitale (numero 2 nella figura).
BIBLIOGRAFIA
- Uy B, Wilson B, Kim WJ, Prashant G, Bergsneider M. Visual Outcomes After Pituitary Surgery. Neurosurg Clin N Am. 2019 Oct;30(4):483-489. doi: 10.1016/j.nec.2019.06.002. Epub 2019 Aug 5. PMID: 31471055.
8 - La lesione raffigurata nello studio RMN del rachide in figura è:
a) intra-durale intra-midollare
b) extra-durale extra-midollare
c) intra-durale extra-midollare
d) extra-durale intra-midollare
I tumori spinali rappresentano circa il 5-10% di tutti i tumori del SNC. Di questi, circa il 70-80% hanno localizzazione intradurale extra-midollare. I più frequenti sono i meningiomi e gli schwannomi. I meningiomi colpiscono più frequentemente le donne in età adulta e si sviluppano più comunemente a livello della colonna dorsale. In genere hanno posizione postero-laterale e possono determinare sintomi piramidali, sensitivi e/o disfunzioni sfinteriche per la compressione esercitata sul midollo spinale. In RMN si caratterizzano per intenso ed omogeneo enhancement in T1. Spesso è presento il segno della “coda durale” e in alcuni casi, il midollo compresso assume una caratteristica forma a ventaglio che viene definito “segno della foglia di ginkgo”.
Gli schwannomi sono tumori benigni dei nervi che colpiscono elettivamente le radici sensitive e si manifestano clinicamente con dolore e segni radicolopatici. In RMN hanno caratteristiche di segnale più eterogenee rispetto ai meningiomi. Nel caso di estensione neuroforaminale possono assumere morfologia “a clessidra”. Dopo accurato planning diagnostico e chirurgico l’obiettivo è la gross total resection, mantenendo o ristabilendo la funzione neurologica. Il monitoraggio neurofisiologico intraoperatorio può essere d’aiuto durante la resezione chirurgica. Il tipo di approccio varia in base alla posizione anatomica del tumore, cercando di ottenere un totale controllo del tumore.
BIBLIOGRAFIA
- Koeller, K. K., & Shih, R. Y. (2019). Intradural Extramedullary Spinal Neoplasms: Radiologic-Pathologic Correlation. RadioGraphics, 39(2), 468–490. https://doi.org/10.1148/rg.2019180200
- Intradural extramedullary spinal tumors. (2012). Radiopaedia. https://radiopaedia.org/articles/19239
9 - Di che frattura si tratta?
a) Frattura di Jefferson di tipo I
b) Frattura di Jefferson di tipo II
c) Frattura di Jefferson di tipo III
d) Frattura di Jefferson di tipo IV
La classificazione di Jefferson è impiegata nella valutazione delle fratture di C1.
- La frattura di Jefferson di tipo I include una frattura dell’arco posteriore.
- La frattura di Jefferson di tipo II include una frattura dell’arco anteriore.
- La frattura di Jefferson di tipo III è una frattura da scoppio che coinvolge sia l’arco anteriore che l’arco posteriore
- La frattura di Jefferson di tipo IV è una frattura che coinvolge le masse laterali.
Le fratture da scoppio (Jefferson III) con un legamento trasverso dell’atlante intatto (masse laterali con sporgenza laterale combinata < 7 mm), sono considerate lesioni stabili e possono anche essere trattate mediante sistemi d’immobilizzazione esterna.
Uno spostamento combinato della massa laterale > 7 mm è indicativa di una lesione del legamento traverso e di un trauma instabile che richiede un trattamento chirurgico.
BIBLIOGRAFIA:
- Dreizin, D., et al. (2014). “Multidetector CT of blunt cervical spine trauma in adults.” Radiographics 34(7): 1842-1865.
- Bransford, R., et al. (2009). “Unilateral C-1 lateral mass sagittal split fracture: an unstable Jefferson fracture variant.” J Neurosurg Spine 10(5): 466-473.
- Gehweiler JA Jr, et al. (1976). “Fractures of the atlas vertebra.” Skeletal Radiol 1(2):97–102.
- Md, R. W. H. (2022). Youmans and Winn Neurological Surgery: 4 - Volume Set (Youmans Neurological Surgery) (8th ed.). Elsevier.
10 - Cos’è il fenomeno di Kernohan?
a) l'incapacità da parte del paziente di sollevarsi dalla posizione supina senza appoggiare le mani posteriormente.
b) paralisi del nervo oculomotore ed emiparesi o emiplegia controlaterale
c) emiparesi o emiplegia omolaterali ad un’ernia transtentoriale
d) paralisi dei movimenti coniugati dello sguardo laterale e deficit sensibilità termodolorifiche agli arti controlaterali.
Il fenomeno del notch di Kernohan-Woltman (KWNP) è un raro e interessante segno di falsa localizzazione che comporta la comparsa di deficit neurologici ipsilaterali alla lesione. L'aumento della pressione intracranica conseguente ad una lesione occupante spazio può determinare la comparsa di un’ernia uncale che, in alcuni casi, può causare anche una compressione del peduncolo cerebrale (in particolare della crus cerebri) controlaterale contro il tentorio.
Ciò può comportare la comparsa di un’emiparesi eventualmente associata a paralisi del terzo nervo cranico, anisocoria e paralisi del nervo facciale omolateralmente alla lesione occupante spazio.
BIBLIOGRAFIA:
- Zhang CH, DeSouza RM, Kho JS, Vundavalli S, Critchley G. Kernohan-Woltman notch phenomenon: a review article. Br J Neurosurg. 2017 Apr;31(2):159-166. doi: 10.1080/02688697.2016.1211250. Epub 2016 Oct 26. PMID: 27781487.