Quando la testa scivola sul collo

Il nome di cerniera, o giunzione craniocervicale,  identifica la parte più alta  della colonna cervicale che si articola con la base del cranio. La cerniera o giunzione craniocervicale consente l’articolazione del cranio con il collo  è costituita dalla base del cranio e dalle prime due vertebre cervicali che prendono il nome di atlante (come il nome del Dio che sorreggeva il mondo) ed epistrofeo. Queste due vertebre sono articolate con la base del cranio e tra loro stesse  per mezzo di legamenti, questi ultimi costituiti da tessuto connettivo elastico che svolge la funzione di una sorta di  imbracatura.

 

All’interno della cerniera c’è una struttura nervosa delicatissima perché sede del passaggio di vie nervose afferenti ed efferenti che veicolano informazioni di senso e di moto ai quattro arti, dei centri del sistema neurovegetativo, respiratorio,  pressorio della frequenza cardiaca della coscienza e dei nuclei dei nervi cranici: il tronco dell’encefalo. Il tronco dell’encefalo costituisce una sorta di  peduncolo anatomico del cervello e del cervelletto (entrambi prendono il nome di encefalo). Esso  ha quindi funzione di raccordo anatomico con il midollo spinale che ne costituisce la propaggine estrema  e che decorre nella colonna vertebrale. Un danno del tronco può essere associato a paralisi, disturbi della sensibilità, del sistema cardiocircolatorio, del respiro e dello stato di coscienza fino alle condizioni estreme del coma.

 

Le patologie più frequenti di questa regione sono le malformazioni congenite (tra queste l’Invaginazione o Impressio Basilare, Os Odontoideum etc), altre condizioni possono accompagnarsi quadri analoghi come le malattie genetico – dismetaboliche. Tra queste la cosiddetta trisomia del 21° cromosoma o Sindrome di Down (comunemente nota come mongolismo per il tipico aspetto orientaleggiante dei pazienti), la Mucopolisaccaridosi, grave malattia metabolica da accumulo dei mucopolisaccaridi, normali costituenti del tessuto connettivo conseguente a  danno congenito del loro metabolismo, i  traumi del capo e del collo, i  tumori  tra cui spicca il Cordoma e la temuta Artrite Reumatoide assieme ad altre infiammazioni erosive.

 

Un paziente per essere candidabile all’intervento deve effettuare innanzitutto una Risonanza Magnetica Nucleare che deve evidenziare una processo espansivo la cui natura presunta deve essere condivisa da un esame angio TC che consente altresì di documentare il decorso e la regolarità dei vasi sovra aortici e definire l’anatomia ossea locale. Poiché l’erosione dell’articolazione della cerniera può indurre un’instabilità della struttura anatomica, è sempre  indicato un esame dinamico, cioè in flessione ed estensione, che consente di valutare appunto l’eventuale motilità  preternaturale. Tale esame  può essere un semplice TC della giunzione in flessione estensione o una RMN e/o TC sempre in flessione estensione. In sostanza in alcuni casi, quando le articolazioni della cerniera non funzionano più, è come se la testa tendesse a scivolare sul collo e di conseguenza il suo contenuto è soggetto al rischio di danni di entità variabile, a volte drammatici.  

 

Quando l’instabilità è riducibile attraverso un’estensione ed un’eventuale trazione, si procede ad intervento di fissazione (artrodesi instrumentata), in genere posteriore, che blocca le prime due vertebre (artrodesi C1-C2). In alcuni casi, la procedura può comprendere la base del cranio e le prime vertebre cervicali (artrodesi occipito-cervicale) a seconda dell’anatomia locale e/o della natura della patologia.

 

Esistono poi casi in cui manca la riducibilità dinamica oppure la patologia compressiva è particolarmente vulnerante e localizzata nella porzione anteriore della giunzione craniocervicale  che induce il neurochirurgo a decomprimere per via anteriore. Storicamente la via chirurgica più diretta è quella  “transorale”, (introdotta negli anni 60’), cioè attraverso la bocca aperta, in anestesia generale e con l’ausilio del microscopio operatorio che consente di ingrandire fino a 40 volte il campo visivo del chirurgo o l’endoscopio. Recentemente è stata introdotta anche la via transnasale (negli anni 90’) che prevede l’esclusivo utilizzo dell’endoscopio che attraverso le coane nasali consente di raggiungere lo stesso obiettivo ma con una prevalenza della parte alta (craniale) in genere sopra il palato duro. Deve infine essere menzionata la via transcervicale endoscopica, particolarmente obliqua e quindi inadatta al controllo delle porzioni più alte della giunzione. Nei tre casi predetti al termine della decompressione si procede a contestuale artrodesi instrumentata posteriore, come esito dell’indebolimento della giunzione conseguente alla decompressione anteriore. La Scuola Neurochirurgica Italiana ha raggiunto uno standard internazionale sulle vie chirurgiche descritte che costituisce vanto per la ricerca e la pratica assistenziale della nostra Nazione. 

 

Prof . Massimiliano VISOCCHI

Direttore Unità di Neurochirurgia Giunzione Cranio Cervicale

Policlinico Gemelli, Università Cattolica S Cuore Roma

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