La preparazione anatomica del neurochirurgo, oggi.

Lo studio della neuroanatomia e le conoscenze che da esso derivano rappresenta un elemento essenziale nella preparazione del neurochirurgo. 

Lo scopo dell’utilizzo del cadavere dopo un’accurata preparazione teorica è quello di simulare approcci chirurgici e, quindi, stabilire corridoi per raggiungere aree che possono essere sede di patologie di qualsiasi tipo. Questo avvicina per la prima volta l’aspirante neurochirurgo a strutture che non solo non ha mai visto, o solo raramente, realizzate da chirurghi esperti, ma anche di toccarle con strumenti microchirurgici simulando un vero e proprio intervento. 

La costruzione di una vera e propria mappa mentale neuroanatomica si fonda su 2 principi essenziali:

  • Studio teorico della neuroanatomia
  • Dissezioni anatomiche su cadavere
  • Dissezioni chirurgiche operatorie

Per quanto riguarda il primo punto un grande passo avanti rispetto al passato è stato realizzato dallo sviluppo di scuole moderne di disegno anatomico soprattutto negli Stati Uniti che grazie a software di computer-design con rendering 3D riescono a realizzare modelli come quello mostrato nella figura ripreso dall’atlante di Cohen-Gadol. Questo disegno può con un computer essere ruotato osservando i cambiamenti che subiscono le strutture all’interno della rocca petrosa e adiacenti ad essa simulando la posizione che le strutture assumono quando si cambia la posizione della testa durante gli interventi chirurgici. Questo è un primo passo nel contesto della preparazione ad un’anatomia che diventa dinamica e tridimensionale più vicina all’anatomia chirurgica (1).

Il secondo passo è la preparazione alla dissezione che, comunque, oggi è piuttosto agevole poiché in rete esistono innumerevoli esempi forniti su youtube da molte università.

Da alcuni anni la preparazione anatomica del neurochirurgo può giovarsi di laboratori organizzati con strumenti paragonabili a quelli di una normale camera operatoria. I più noti, considerati i precursori, sono alla Cornell University di New York o all’Istituto di Scienze Neurologiche di S. Paolo del Brasile e in Europa alla Scuola Anatomica di Vienna, così come nel nostro paese a Napoli presso l’Ospedale Cardarelli e ad Arezzo per citare i più noti dove vengono periodicamente tenuti dei corsi di “cadaver lab”.

La dissezione anatomica su cadavere può essere distinta in due modalità che dipendono dalla distanza dal decesso e dal tipo di conservazione del cadavere che può essere fissato in formalina o non fissato (“fresco” fino a 48 ore dopo il decesso), ognuno con pregi e difetti.
Il cadavere fissato si distingue per la durezza e la limitata elasticità tipica dei preparati fissati in formalina: le strutture sono dure e mobilizzabili con difficoltà.
Non è questo tuttavia l'unico limite dello studio anatomico effettuato su cadavere fissato in formalina. L'interazione tra la formaldeide e i tessuti determina delle significative modifiche qualitative nelle strutture nervose “fissate” che limitano l'affidabilità e l'accuratezza dello studio anatomico stesso. 

Da tali importanti considerazioni è nata l'idea di promuovere una nuova tecnica di studio anatomico: la dissezione su cadavere fresco. 

I vantaggi di questa innovativa tecnica di dissezione sono innumerevoli e sono stati oggetto di diversi studi da parte mia e del dott. Pescatori.  Lo studio dell’anatomia su cadavere fresco è stato in grado di definire con estrema accuratezza quali sono i vantaggi ed i principali limiti di questa tecnica. 
Tale vantaggio è più evidente nell'analisi di alcune strutture e tessuti rispetto ad altri. Un esempio caratteristico è rappresentato dall'analisi anatomica delle membrane aracnoidee e degli spazi cisternali da esse limitati. La nostra esperienza in questo campo si è rivelata assolutamente entusiasmante.

Riallacciandoci al discorso precedentemente fatto, va da sé come lo studio della anatomia di una struttura nervosa che non ha subito le variazioni morfologiche indotte dal processo di fissazione in formaldeide sia senza dubbio più accurato, preciso e rispondete alla realtà rispetto alle convenzionali metodiche di dissezione.

In uno studio effettuato su cadavere fresco (Fig. 2) siamo stati in grado di visualizzare e di descrivere con estrema accuratezza l'organizzazione anatomica, i rapporti e la localizzazione delle membrane aracnoidee situate nelle adiacenze del peduncolo ipofisario.
In particolare, è stato possibile descrivere l'esistenza di uno spazio cisternale imbutiforme appartenete al peduncolo ipofisario separato dalle cisterne adiacenti. Tale dettagliata descrizione anatomica non sarebbe stata possibile se la dissezione fosse stata effettuata su un cadavere fissato in formalina. La principale differenza che abbiamo evidenziato in questo studio è il completo collasso di tale spazio cisternale negli studi comparativi eseguiti su preparati fissati (2).

“Anatomic dissection, superolateral view from the left side. The left optic nerve (II cn) has been cut to expose the anterolateral surface of the pituitary stalk (ps). In this dissection, the arachnoid membranes encircling the pituitary stalk and creating the funnel shaped arachnoid collar around the pituitary stalk can be clearly visualized. The pituitary stalk is entirely encircled by the basal arachnoid membrane (bam) also covering the tuberculum sellae and the diagraphma sellae. The anterolateral wall of the cistern is reinforced by medial trabeculae coming from the medial carotid membrane (mcm). Posteriorly, the Liljenquist’s membrane (Lm) originating from the dorsum sellae contribute to constitute the posterolateral walls of the funnel-shaped arachnoid collar through anterior projecting arachnoid trabeculae. ica, internal carotid artery; III cn, oculomotor nerve; ds, dorsum sella”

 

Il secondo, innegabile vantaggio della dissezione chirurgica effettuata su cadavere fresco è la vicinanza che tale metodica possiede con la dissezione in vivo. Nel cadavere fresco infatti, i tessuti mantengono delle caratteristiche praticamente sovrapponibili a quelle del soggetto vivo.
Questo significa che l'entità della mobilizzazione delle strutture anatomiche e la “manovrabilita” dei tessuti simulano in maniera verosimile ciò che accade durante le procedure neurochirurgiche. Questo non accade in cadaveri non fissati ma conservati e congelati per lungo tempo in cui il contatto di uno strumento con l’encefalo determina la sua frammentazione impedendo qualsiasi osservazione anatomica.

Anche sotto questo punto di vista la nostra esperienza si è rivelata promettente. Con la metodica di dissezione e su cadavere fresco infatti siamo stati capaci di teorizzare un nuovo approccio chirurgico per la gestione delle lesioni del cavo di Meckel con estensione sia in fossa cranica media che in fossa cranica posteriore. Abbiamo dimostrato come l'asportazione della porzione posteriore dell'apice della rocca petrosa dalla fossa cranica posteriore consente di guadagnare l'ingresso alla fossa cranica media per un’estensione pari a 15 mm garantendo la possibilità di rimuovere i meningiomi a clessidra tra fossa cranica media e posteriore. Ovviamente la consistenza così simile alla realtà delle strutture evidenziate, in particolare il cervelletto, ci ha fornito la ragionevole sicurezza che l’approccio fosse praticabile anche nel vivo. Gli entusiasmanti risultati clinici ottenuti con questo approccio confermano la bontà della metodica (3).
Tale tecnica, purtroppo, non ha finora mostrato significativi vantaggi nello studio della sostanza bianca dove la tecnica Klingler (4) appare superiore ed è risultata difficilmente impiegabile nell’ analisi degli approcci ai ventricoli cerebrali. Infatti, la tendenza del parenchima cerebrale fresco ad acquattarsi anche nel cadavere fresco ha spesso causato il collasso delle cavità ventricolare, rendendo impossibile l‘analisi di approcci chirurgici.
Altro aspetto da tenere in attenta considerazione per quanto riguarda questa tecnica, è il ridotto tempo che si ha a disposizione per effettuare lo studio. Infatti, se è vero che un cadavere fissato in formalina può garantire un elevato numero di dissezioni su uno stesso preparato anche in diversi momenti, nel cadavere fresco la dissezione deve essere inevitabilmente completata entro poche ore. 

Nonostante questi limiti riteniamo tuttavia che, l‘accuratezza delle dissezioni effettuate, la possibilità di identificare particolari anatomici finora non evidenziabili attraverso le tradizionali tecniche di dissezione giustificano ampiamente la proposta e l'impiego di questa metodica di studio anatomico.

L'ultima tecnica di dissezione, quella chirurgica, rappresenta l'ultimo e più complesso passaggio che rappresenta la conclusione dei precedenti studi e, per gradi, ci permette di realizzare ciò che abbiamo visto e fatto in precedenza. Lo studio dell’anatomia durante gli interventi chirurgici, oggi, è stato notevolmente facilitato da corsi di “live surgery” e da un Autore, Aron Cohen-Gadol che ha avuto il merito di mostrare in rete una vasta serie di interventi chirurgici anche molto complessi e in maniera estremamente accurata e consequenziale partendo dalla posizione del paziente sul tavolo operatorio fino alla completa esecuzione dell’intervento. Una vera rivoluzione culturale nella nostra professione.

Prof. Pasqualino Ciappetta

Cattedra di Neurochirurgia, Università degli Studi di Bari

Fig. 2 “Anatomic dissection, superolateral view from the left side. The optic pathways have been cut and removed before the optic chiasm. This maneuver allows the clear visualization of the pituitary stalk (ps) crossing the anterior incisural space. In this dissection, the arachnoid trabeculae coming from the medial arachnoid membrane (mcm) and covering the anterolateral surface of the pituitary stalk can be observed. ica, internal carotid artery; II cn, optic nerves.”


Fig. 3 “Anatomic dissection, superolateral view from the left side. The left optic nerve (II cn) has been cut to expose the anterolateral surface of the pituitary stalk (ps). In this dissection, the arachnoid membranes encircling the pituitary stalk and creating the funnel shaped arachnoid collar around the pituitary stalk can be clearly visualized. The pituitary stalk is entirely encircled by the basal arachnoid membrane (bam) also covering the tuberculum sellae and the diagraphma sellae. The anterolateral wall of the cistern is reinforced by medial trabeculae coming from the medial carotid membrane (mcm). Posteriorly, the Liljenquist’s membrane (Lm) originating from the dorsum sellae contribute to constitute the posterolateral walls of the funnel-shaped arachnoid collar through anterior projecting arachnoid trabeculae. ica, internal carotid artery; III cn, oculomotor nerve; ds, dorsum sella”

 

 

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