La craniotomia decompressiva nel trauma cranico

Il trauma cranico (TBI: Traumatic Brain Injury) e le lesioni conseguenti rappresentano un problema socioeconomico in tutto il mondo. Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità, oltre 5 milioni di persone nel mondo muore ogni anno a seguito di un trauma. Le lesioni traumatiche cerebrali sono quelle più probabilmente associate a morte o invalidità permanente [90,102].
Il danno secondario, cioè quegli eventi metabolici e cerebrovascolari che a cascata si instaurano in seguito al danno primario causato dal trauma cranico, sono alla base delle cause che portano a morte o a disabilità il paziente. Di conseguenza, la gestione e prevenzione del danno secondario è una componente chiave della cura, soprattutto della fase acuta del TBI [14].
Una delle misure attualmente più in uso per la quantificazione dell’instaurarsi di un danno secondario è il monitoraggio della pressione intracranica (ICP: Intracranial Pressure), che rappresenta un dato neurofisiologico da interpretare combinato con il dato neuroradiologico, che con diverse metodiche può evidenziare il dato morfologico e funzionale del cervello, e il dato clinico. L’esatta interpretazione di uno dei tre dati non può prescindere dalla valutazione degli altri due.
Il trattamento e prevenzione dell'elevazione patologica della ICP è alla base degli attuali protocolli per il TBI, poiché la letteratura ha evidenziato che l’aumento della ICP oltre certi valori soglia è associato a peggiore prognosi.
In seguito a un trauma cranico severo, pertanto con ricovero in Terapia Intensiva (ICU: Intensive Care Unit), il paziente può presentare un immediato quadro di estrema gravità e sofferenza da danno secondario, oppure può essere sottoposto ad un piano terapeutico che prevede una progressione delle intensità di cure intensivistiche in relazione alla progressione del danno che si instaura.
Nella scala estrema del danno sia in fase acuta immediata, sia nella fase di progressione di cure, una delle opzioni terapeutiche è la craniectomia decompressiva (DC: Decompressive Craniectomy), una procedura neurochirurgica che comporta la rimozione di una sezione del cranio ("lembo osseo") e apertura della dura sottostante. Da un punto di vista fisiologico, fornisce uno spazio aggiuntivo per decomprimere il cervello, portando a riduzione della ICP e mantenimento o miglioramento della compliance cerebrale [9, 99].
Descritta più di un secolo fa da Theodor Kocher [47], l'utilità della procedura e il suo effetto sull'esito del paziente sono stati continuamente oggetto di controversie, poiché il numero di significative complicanze precoci e tardive (convulsioni, igroma subdurale, idrocefalo, infezioni, ematomi…) associate alla DC non è pienamente bilanciato dalla non sicura efficacia terapeutica delle procedure.  Infatti, ciò che è emerso sia da studi di bassa qualità statistica nei decenni precedenti, sia dagli ultimi trials randomizzati (Best trip [17], DECRA [24], RescueICP [37]), l’indiscutibile ruolo che la DC ha nella riduzione dei valori di ICP a livelli più fisiologici non si traduce in un diretto e sicuro effetto positivo sull’outcome. Vi è un chiaro effetto sulla riduzione della mortalità nei pazienti sottoposti a DC, ma il maggior numero di sopravvissuti va a collocarsi maggiormente nel gruppo dei pazienti affetti da grave disabilità.
Questi più recenti risultati e considerazioni hanno scatenato negli ultimi anni un ulteriore dibattito nella comunità scientifica dedicata al TBI in tutto il mondo. Ad alimentare ulteriormente la necessità del confronto scientifico sono state le ultime linee guida della Brain Trauma Foundation, dove viene chiaramente dichiarato che la scarsità di evidenza scientifica sul trauma cranico, per diversi motivi, da quelli etici a quelli metodologici, non consente linee guida precise, ma solo raccomandazioni che vanno comunque integrate nelle considerazioni della pratica clinica quotidiana d protocolli locali.
Nasce quindi la necessità di utilizzare maggiormente strumenti quali le Conferenze di Consenso tra esperti, che hanno il vantaggio di fornire raccomandazioni basate sulla esperienza, sull’analisi dei dati di letteratura aggiornata, sul confronto diretto di diverse realtà logistiche per fornire indicazioni non vincolanti come una dogmatica linea guida, ma veicolanti soluzioni di buon senso ed elevato grado scientifico, da applicare alla realtà quotidiana
Per questo motivo l'Università di Cambridge, il 28 e il 29 settembre 2017, ha organizzato ed ospitato la Conferenza di Consenso internazionale sul ruolo della DC nella gestione del TBI, congiuntamente con la Federazione Mondiale delle Società Neurochirurgiche (WFNS), AO/Global Neuro e il NIHR Global Health Research Group on Neurotrauma.
50 delegati, con una vasta rappresentazione geografica, sono stati invitati a partecipare alla riunione di consenso in base alla loro esperienza e ai contributi alla letteratura su DC e/o TBI, per identificare le aree di incertezza in corso e le aree di accordo sull'uso della DC dopo TBI. Sei sono stati i temi dell'incontro di consenso: (i) DC primaria per lesioni di massa, (ii) DC secondaria per ipertensione endocranica, (iii) trattamento peri-operatorio dei pazienti sottoposti a DC, (iv) tecnica chirurgica, (v) ricostruzione cranica successiva a DC e (vi) DC nei paesi a basso e medio reddito (LMICs: Low and Middle Income Countries).

 

Risultati

 

DC primaria

La DC primaria si riferisce alla rimozione del lembo osseo dopo l'evacuazione di un ematoma extradurale e/o subdurale e/o una contusione intraparenchimale.  La DC rimane un'opzione di trattamento successiva alla craniotomia iniziale, ma le indicazioni esatte richiedono un ulteriore raffinamento.
Le dichiarazioni di consenso riguardanti la DC primaria hanno evidenziato un generale accordo che dopo aver evacuato un ASDH si può prendere in considerazione la possibilità di lasciare il lembo dell'osso o eseguire una DC in accordo con le osservazioni neuroradiologiche, con i riscontri clinici e con il giudizio del chirurgo intraoperativamente, al termine dell’intervento di evacuazione, osservando le condizioni del cervello.  Un elevatissimo accordo si è raggiunto sulle dimensioni della DC (almeno 12 cm × 15 cm).
Discreto l’accordo circa l’opzione di una DC per il paziente nel quale le contusioni non vengono evacuate, mentre rimane di elevato accordo che è il giudizio del chirurgo che dovrebbe essere usato per decidere se evacuare contusioni ben circoscritte quando presenti degli ematomi intraparenchimali. Modesto l’accordo sull’utilizzo del monitoraggio della ICP dopo DC, più ampio l’accordo di utilizzare un monitoraggio neuroradiologico.

 

DC Secondaria

Una DC secondaria viene in genere utilizzata come parte di una terapia a più livelli in protocolli usati frequentemente nelle unità di terapia intensiva (ICU: Intensive Care Unit) per controllare i valori dell'ICP che hanno evidenziato un rialzo refrattario alle manovre intensivistiche. L'effetto della DC secondaria sui risultati funzionali è non così semplice.
Le dichiarazioni di consenso hanno raggiunto un elevato accordo sul ruolo del monitoraggio ICP quale necessaria componente del processo decisionale. Resta inteso, secondo la quasi totalità dell’assemblea che la DC secondaria è efficace nel ridurre ICP, ma la sottostante patologia cerebrale e la patofisiologia contribuiscono al risultato complessivo. Resta indiscusso che il monitoraggio ICP deve essere usato insieme con il dato neuroradiologico e l’esame neurologico per l’indicazione chirurgica.
L’assemblea, con un discreto accordo resta comunque prudente sulla DC secondaria che giudica comunque un'operazione potenzialmente utile, ma dovrebbe essere applicata in modo selettivo in quanto vi è incertezza riguardo a quali sottogruppi di pazienti con TBI severo ne trarranno veramente beneficio, essendo associata a rischi significativi di complicanze e potenzialmente aumentato rischio di disabilità. A tal proposito vi è un elevato accordo riguardo la necessità di condurre discussioni franche con i familiari per quanto riguarda i rischi, i benefici, le alternative e la prognosi potenziale

 

Cure perioperatoria

Dichiarazioni di consenso riguardanti l'assistenza perioperatoria si sono focalizzati sulla soglia dei valori della ICP e sulle terapie farmacologiche.
L’assemblea ha lasciato ampia facoltà di applicare protocolli locali usuali per la chirurgia cranica maggiore per quanto riguarda l'emostasi e gli antibiotici.
La discussione sulla ICP è stata caratterizzata dal raggiungimento di un accordo discreto, ma non elevato, in tutti i punti affrontati: riguardo la possibilità di mantenere la terapia guidata dalla ICP durante l'intervento chirurgico e immediatamente post-DC a meno di effetti collaterali limitanti; la indicazione a pensare la ICP come una dose-ora per ICP 25-30 mmHg, dose-minuti per ICP 30-40 mmHg.
Si è raggiunto un elevato, ma non completo accordo sulla necessità di una TC postoperatoria entro 24 ore dall'intervento chirurgico per documentare l'efficacia, mentre quasi tutta l’assemblea conveniva che se la ICP non è stata controllata dalla DC era meglio continuare la terapia, cercare i motivi reversibili per l'ipertensione endocranica (elettroencefalogramma, disturbi della circolazione CSF), considerare una breve sospensione della sedazione per valutare l'esame neurologico, accettando il rischio di un lieve ipertensione rialzo della ICP

 

Tecnica chirurgica in DC

Esistono tre approcci principali alla DC secondaria: bifrontale, frontotemporoparietale unilateralen e emicraniectomia bilaterale, associate a duroplastica.
Mentre sulla tecnica chirurgica propriamente detta vi è stato un elevato accordo nell’assemblea, rimangono aree di disaccordo o incertezza riguardo:
    1. I materiali ottimali per la plastica durale
    2. La necessità della sutura sulla plastica durale
    3. Il ruolo della lobectomia / rimozione della contusione
    4. Il metodo di conservazione del lembo osseo
    5. La rimozione dell'osso sovrastante il seno sagittale superiore durante l'esecuzione di DC bifrontale e la divisione del seno sagittale superiore
    6. Il ruolo della Hinge- craniotomia (con cerniera), eseguita per lo più nei LMICs.

 

Cranioplastica

L'importanza della ricostruzione cranica va oltre la cosmesi.
Tuttavia, le dichiarazioni di consenso hanno raggiunto un elevato, ma non completo accordo sul concetto che la cranioplastica è necessaria per una limitata protezione del cervello e la ricostruzione del contorno cranico, ma che può eventualmente, ma non sicuramente, migliorare l’esito neurologico
L’assemblea ha pochi dubbi sulla necessità che i pazienti devono essere preventivamente chirurgicamente e medicalmente ottimizzati per eseguire la cranioplastica, alla luce dell’elevato numero di complicanze, e che dovrebbe essere eseguita da chirurghi competenti.
Le aree di disaccordo o incertezza riguardano il momento ottimale della cranioplastica (cioè precoce vs tardiva), e il materiale ottimale.  Una recente revisione sistematica suggerisce che la cranioplastica precoce è associata a maggiore miglioramento neurologico. Tuttavia questa scoperta deve essere corroborata da prove randomizzate.

 

DC nei paesi a basso e medio reddito

Il trauma rappresenta il 9% delle morti nel mondo. Circa Il 90% di questi decessi si verificano nei LMICs. La cura, la prevenzione, le cure preospedaliere, la riabilitazione, sono complesse e costose. L'applicazione degli attuali protocolli e linee guida di trattamento, sviluppati in gran parte nei paesi ad alto reddito, potrebbe non essere prontamente applicabile negli LMICs [91]. I paradigmi di trattamento devono essere contestualizzati per il sistema sanitario pertinente, tenendo conto considerazioni sociali, culturali ed etiche e accettabili misure di esito.

 

Conclusioni

Il trauma cranico è ancora oggetto di ampie discussioni, per la difficoltà di condurre adeguati studi clinici randomizzati prospettici. Diversi motivi sono alla base di questa difficoltà. Per esempio, legati alla numerosità del campione, soprattutto nei paesi ad alto reddito dove si assiste ad una riduzione dell’incidenza del trauma cranico severo correlato agli incidenti della strada, progressivamente sostituita dal trauma da caduta dell’anziano. Oppure un ulteriore problema è la particolarità della normativa correlata al paziente in coma da includere negli studi clinici.
Quindi, in assenza di un processo di randomizzazione, c'è un'evidente parzialità di selezione che rende difficile la generalizzazione di questi risultati. Più recentemente è emerso un nuovo metodo di ricerca, definito non sperimentale, sull'efficacia clinica, che mira a utilizzare l'eterogeneità nei sistemi, nelle pratiche e nei risultati per confrontare l'efficacia degli interventi che possono essere una pratica standard in alcuni centri o sistemi, ma non in altri.
La presenza di aree di incertezza, evidente in letteratura, è stata confermata da questa prima Conferenza di Consenso Internazionae sulla Craniectomia Decompressiva.
Sono state fornite dichiarazioni di consenso per aiutare il processo decisionale e individuare sia i temi che hanno trovato elevato accordo tra i partecipanti dell’assemblea, ma anche aree di disaccordo o incertezza che richiedono ulteriori indagini.



Dott Corrado Iaccarino
Responsabile Sezione di Traumatologia cranica della SINCh
Membro della Commissione di Neurotraumatologia della WFNS
UOC Neurochirurgia-Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma
UO Neurochirurgia d’Urgenza- AUSL RE IRCCS “ASMN” di Reggio Emilia


Riferimenti

90. Silver J, ZiejewskiM(2018) North American brain injury society.

J Head Trauma Rehabil 33:E67–E118

102. US Department of Health and Hyman Services, Centres for disease control and prevention, N. C. for T. I. P. and C. traumatic brain injury in the United States: emergency department visits, hospitalizations and death 2002-2006. Available at: https://www.cdc.gov/traumaticbraininjury/pdf/blue_book.pdf

14. Carney N, Totten AM, O’Reilly C, Ullman JS, Hawryluk GW, Bell MJ et al (2017) Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, fourth edition. Neurosurgery 80:6–15 

9. Bor-Seng-Shu E, Figueiredo EG, Amorim RL, Teixeira MJ, Valbuza JS, de Oliveira MM, R P (2012) Decompressive craniectomy: a meta-analysis of influences on intracranial pressure and cerebral perfusion pressure in the treatment of traumatic brain injury. J Neurosurg 117:589–596

99. Timofeev I, Czosnyka M, Nortje J, Smielewski P, Kirkpatrick P, Gupta A et al (2008) Effect of decompressive craniectomy on intracranial pressure and cerebrospinal compensation following traumatic brain injury. J Neurosurg 108:66–73

47. Kocher, T. (1901) in Verlag Holder Hirnerschutterung, Hirndruck Und Chirurgische Eingriffe Bei Hirnkrankheiten 262–266

24. Cooper DJ, Rosenfeld JV, Murray L, Arabi YM, Davies AR, D’Urso P, DECRA trial investigators; Australian and New Zealand Intensive Care Society clinical trials group et al (2011) Decompressive craniectomy in diffuse traumatic brain injury. N Engl J Med 364:1493–1502 

37. Hutchinson PJ, KoliasAG, Timofeev I, Corteen EA, Czosnyka M, Timothy I, et al (2016) Trial of decompressive Craniectomy for traumatic intracranial hypertension. N Engl J Med 375:1119–1130 

48. Kolias AG, Adams H, Timofeev I, Czosnyka M, Corteen EA, Pickard JD et al (2016) Decompressive craniectomy following traumatic brain injury: developing the evidence base. Br J Neurosurg 30:246–259

76. RESCUE-ASDH trial official website. Available at: http://www.rescueasdh.org/

49. Kolias AG, Belli A, Li LM, Timofeev I, Corteen EA, Santarius T et al (2012) Primary decompressive craniectomy for acute subdural haematomas: results of an international survey. Acta Neurochir 154:1563–1565

70. Picetti E, CaspaniML, Iaccarino C, Pastorello G, Salsi P, Viaroli E et al (2017) Intracranial pressure monitoring after primary decompressive craniectomy in traumatic brain injury: a clinical study. Acta Neurochir 159:615–622

94. Stocchetti N, Picetti E, Berardino M, Buki A, Chesnut RM, Fountas K et al (2014) Clinical applications of intracranial pressure monitoring in traumatic brain injury: report of the Milan consensus conference. Acta Neurochir 156:1615–1622

17. ChesnutRM, Temkin N, Carney N,Dikmen S, Rondina C,Videtta W, et al. for the G. N. R. G (2012) a trial of intracranial pressure monitoring in traumatic brain injury. N. Engl. J. Med. 367, 2471–2481

91. Smart LR, Mangat HS, Issarow B, McClelland P, Mayaya G, Kanumba E et al (2017) Severe traumatic brain injury at a tertiary referral Center in Tanzania: epidemiology and adherence to brain Trauma Foundation guidelines. World Neurosurg 105:238–248

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