Sindrome del Tunnel Cubitale

COS’È LA SINDROME CUBITALE?

“E’ la seconda più comune neuropatia da intrappolamento dopo la sindrome del tunnel carpale“

Per Sindrome del tunnel cubitale (STC), conosciuta anche come Sindrome del tunnel ulnare al gomito, si intende un insieme di manifestazioni cliniche determinate da un danno da compressione e/o trazione del nervo ulnare a livello del gomito. La STC, con un’incidenza di 25 casi ogni 100.000 persone all’anno, è la seconda più comune neuropatia da intrappolamento dopo la sindrome del tunnel carpale. Il sesso più colpito è quello maschile (da 3 a 8 volte rispetto a quello femminile), si manifesta generalmente nell’età adulta e raramente è bilaterale. Il nervo ulnare origina dalle radici nervose C7, C8, T1 (tronco secondario del plesso brachiale). Distalmente al cavo ascellare, il nervo ulnare prosegue sulla superficie mediale sino al terzo medio del braccio, dove perfora il setto intermuscolare mediale (sede di possibile compressione) per entrare nel compartimento posteriore del braccio. A questo livello (al gomito) il nervo ulnare entra nel tunnel cubitale ovvero un canale osteo-fibroso posto sulla superficie interna dell'articolazione del gomito. La compressione del nervo ulnare all'interno di tale struttura è responsabile di disturbi clinici che possono divenire anche invalidanti.

 

 QUALI POSSONO ESSERE LE CAUSE?

“E’ spesso idiopatica ma può essere causata da molteplici cause patologiche e non”

La STC può essere idiopatica (cioè senza causa apparente) e in tali casi è solitamente dovuta ad un ispessimento del legamento di Osborne che costituisce il tetto del canale cubitale. Altre volte invece, può essere la conseguenza di traumi minori ripetuti nel tempo, di traumi maggiori con fratture/lussazioni dell'articolazione del gomito, di fenomeni artosici/artritici, dalla persistenza del muscolo epitrocleo-anconeo, dalla sub-lussazione del nervo sull’epicondilo mediale, dal gomito valgo congenito o acquisito, dalla presenza di esostosi, tenosinoviti ipertrofiche, tumori. Anche le attività lavorative che determinano microtraumi ripetuti o decubiti prolungati sulla zona del canale epitrocleo-olecranico possono determinare una STC. Infine, attività sportive come il tennis ed il baseball possono determinare una instabilità in valgo del gomito ed una neurite secondaria del nervo ulnare dovuta all’infiammazione cronica del legamento collaterale mediale; fino al 60% dei lanciatori e dei tennisti con epicondilite presenta sintomi riferibili ad una disfunzione del nervo ulnare.

 

COME SI MANIFESTA?

“Un dolore al gomito associato a disturbi della sensibilità alle ultime due dita della mano, che si esacerba col gomito in flessione forzata, deve sempre far sospettare una STC”

Le manifestazioni cliniche della STC sono la diretta conseguenza della disfunzione del nervo ulnare secondaria ad un danno da compressione. La STC difatti, solitamente esordisce, con sintomi che variano da un lieve intorpidimento (addormentamento) o da lievi parestesie (formicolio) dell’anulare e del mignolo della mano, accompagnati ad un più o meno intenso dolore a livello della faccia mediale del gomito che può irradiarsi prossimamente e/o distalmente all’avambraccio ed alla mano. Solitamente questa sintomatologia è gradualmente ingravescente ed è accentuata da attività che comportano posture con prolungata flessione del gomito, come telefonare, scrivere, guidare ed altre. Più tardivamente compaiono i deficit di forza (debolezza muscolare) e la ipotrofia muscolare (cioè perdita della massa muscolare) a carico dei muscoli della mano innervati dal nervo ulnare (interossei, ipotenari, adduttore del pollice, lombricali del 4 e 5 dito, parte del flessore breve del pollice). Ciò comporta una più o meno evidente difficoltà nel prendere e tenere oggetti nella mano. Successivamente si perde la funzione dei suddetti muscoli e compare una evidente atrofia del primo muscolo interosseo della mano (tra pollice e indice) e dell’eminenza ipotenar. Nelle fasi più avanzate della malattia il paziente perde la possibilità di estendere le ultime due dita della mano e parzialmente anche le altre tre, con conseguente flessione obbligata del mignolo ed anulare determinando la cosiddetta mano benedicente o ad artiglio.

 

COME PUÒ ESSERE FATTA LA DIAGNOSI?

La diagnosi è principalmente basata su dati clinici ed anamnestici”

Ancora oggi, la diagnosi della STC è principalmente clinica e si basa sul riconoscimento di segni e sintomi clinici consolidati. Dopo aver raccolto un’accurata anamnesi è fondamentale quindi eseguire un dettagliato esame neurologico consistente in un’attenta ispezione per valutare l’eventuale presenza di atrofie muscolari, seguito da un esame della funzione sensitiva e motoria e dalla ricerca di eventuali segni patologici. Altro elemento fondamentale dell’esame neurologico consiste nel valutare attraverso i movimenti di flesso-estensione del gomito gli eventuali segni di ipermobilità o lussazione del nervo e nell’eseguire i test neurologici evocativi:

  •  Test di Tinel - la percussione in corrispondenza del decorso del nervo ulnare al gomito, se positivo, evoca dolore e scossa elettrica;

  •  Test di iperflessione del gomito - l’iperflessione del gomito più o meno prolungata, se positivo, evoca la sintomatologia dolorosa e parestesica.

Insieme alla valutazione clinica, gli studi elettroneurofisiologici, che consistono soprattutto nell’elettromiografia (EMG) ed elettroneurografia (ENoG), sono necessari per confermare la diagnosi e ci permettono di identificare il sito esatto della compressione e quantificare la gravità del danno nervoso. Recentemente, alcune tecniche di imaging sono state proposte come utili strumenti diagnostici. Tra questi, soprattutto l’ecografia ad alta risoluzione e la risonanza magnetica nucleare (RMN) del gomito, possono documentare la eventuale compressione del nervo ulnare da parte di osteofiti, cisti, anomalie vascolari, lesioni espansive, ovvero svelare l’eventuale lussazione del nervo durante i movimenti di flesso estensione.

 

COME PUÒ ESSERE TRATTATA?

”Il trattamento delle forme moderate o severe di STC è essenzialmente chirurgico e può essere, quasi sempre, eseguito in anestesia locale o locoregionale ed in regime di day-surgery”

Il trattamento può essere conservativo (tutore, terapia fisica, riabilitazione) o chirurgico. Il trattamento conservativo consiste nel mantenere l’arto a riposo evitando tutte le attività che possano comportare aumento della pressione all’interno del tunnel cubitale; in caso di persistenza della sintomatologia si pone indicazione all’immobilizzazione del gomito a 70° con l’utilizzo di uno specifico tutore (splint) ed alla somministrazione della terapia farmacologica sintomatica. Il trattamento conservativo può essere efficace solamente nelle fasi iniziali della malattia ovvero quando la neuropatia è lieve; al fallimento terapeutico deve essere consigliato un trattamento chirurgico di decompressione del nervo ulnare. Le procedure chirurgiche descritte in letteratura sono principalmente cinque, raggruppabili in due gruppi principali: decompressione con trasposizione del nervo (sottocutanea, intramuscolare o sottomuscolare) e decompressione semplice in situ con o senza epicondilectomia mediale. Più recentemente sono stati proposti interventi chirurgici effettuati utilizzando l’ausilio dell’endoscopio. Sebbene attualmente non vi sia letteratura scientifica sufficiente a dimostrare la superiorità di un trattamnento sull’altro, la decompressione con o senza trasposizione sembra essere ugualmente efficace nel trattamento della STC anche quando il danno nervoso è grave.

Sebbene i risultati del trattamento chirurgico siano meno soddisfacenti rispetto a quelli dei pazienti affetti da sindrome del tunnel carpale, la semplice decompressione del nervo è associata a buoni risultati nell'86% dei casi. I risultati post-operatori peggiori si ottengono principalmente in quei pazienti che giungono all'attenzione del neurochirurgo nelle fasi più avanzate di malattia. Difatti, se la sintomatologia dolorosa ed i disturbi della sensibilità regrediscono nella maggior parte dei casi, mentre eventuali deficit motori sono spesso permanenti o comunque possono essere recuperati con difficoltà.

Prof. Domenico La Torre

Università degli Studi "Magna Graecia" di Catanzaro

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